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心肺復甦急救與心肌功能失常:流行病學、臨床評估與治療之研究

為了解決動脈導管關閉原因的問題，作者黃建華 這樣論述：

相對於許多的研究領域，心肺復甦急救治療及緊急心血管照護是一個新興的醫學領域。相關流行病學的資料並不完整，在患者臨床上及預後的評估方面，也缺乏高可信度的統計資料及數據，而治療上更是無相當強度的研究來證實相關治療的適用與否。國內外對於心肺復甦急救治療及緊急心血管照護研究的缺乏也限制了吾人對於此造成重大死亡主因疾病的發生率及各種治療效果的了解。雖然心肺復甦急救治療已發展了四十年，然而心跳停止患者的整體存活率依然偏低。以台大醫院急診部之到院前心跳停止(Out-of-hospital cardiac arrest)為例，根據臺大醫院急診部之統計，於民國九十二年至台大醫院急診部之到院前心跳停止病患共有一

百六十一人，經急救成功，恢復心跳及血壓的病人僅有七十人。雖然心肺復甦急救之預後不佳，然而對於這些非預期心跳停止病患的急救卻不可避免的，而且藉由政府及民眾的投入確的可使存活率上升。過去的研究顯示經由一般民眾的現場第一時間施予心肺復甦術急救及體外自動電擊器的應用確實可以增加患者的存活率。此外，突發性心室性心律不整的患者，若有目擊者在場，其存活率可提升至百分之四十九至七十四。這些研究顯示在適當的治療之下，突發性心跳停止患者的預後仍可被改善。吾人察覺到此狀況，也是在臨床上治療患者常遇到的困境，因此就針對此問題進行一連串的研究。首先從心肺復甦急救之相關流行病學上來分析，了解此疾病現今的狀況，其影響的範圍

，並進而找出關鍵的問題所在，以提出進一步的解決之道。另一方面，由於心跳停止與心肺復甦急救治療有其地域特性，在東方國家與西方國家研究所得的資料訊息會有不同的情形，因此吾人亦針對此議題加以研究，以期建立國人，乃致於亞洲國家之院內急救情況之資料庫，作為將來研究及比較之基本。除了從流行病學的研究之外，吾人亦發現在發生心跳停止與心肺復甦急救治療的患者身上，其心臟功能常是決定其預後的重要關鍵；然而傳統的心臟功能評估方式，如心臟超音波之左心室射出率等，常不足以提供完整的訊息，因此吾人也發展新的非侵入性組織都卜勒超音波，並首先以常見的急性心臟衰竭此一急性心肌功能異常的疾病作為研究標的，來探討並發掘新而有效的心

臟功能評估的工具。此外對於接受心肺復甦急救治療之患者，吾人除了在流行病學及診斷上，也針對治療方面來進行進一步的研究，以期能提出改善這些發生心跳停止並接受心肺復甦急救治療患者之預後。 在過去院外心肺復甦急救的研究指出，亞洲國家突發性心跳停止以及心室性心律不整的發生率較西方國家為低，缺血性心臟病的盛行率也較西方國家為低，而此現象對於院內心肺復甦急救的影響並不清楚也未被研究過。在最近二零零一年再次於台北市的大規模的研究顯示，院外心跳停止的患者其初始的心律為心室纖維顫動的比率為百分之十一點八，在同為亞洲國家的日本，近來的研究也顯示在心因性心跳停止的患者，其初始的心律為心室纖維顫動的比率

為百分之一十六點二。而不論是台北市或是日本的研究報告，心室纖維顫動的比率皆低於西方國家所報告的百分之二十五至七十。而此差異除了極可能與東西方之種族背景差異有關之外，東方國家心血管疾病，特別是冠狀動脈心臟病較低可能也有其關聯性。 除此之外，心跳停止發生時心室纖維顫動作為初始心律的比率也在下降中。在過去的報告中指出在心跳停止前的狀態，心跳停止發生至急救開始的時間以及心跳停止發生時的心律，皆與院內急救的成功率以及患者的預後有關。然而有些相關因子其預後意義仍然不明。例如在急救發生當時就已經給予患者施行的高級心臟救命術的治療措施，如靜脈管路的設置，氣管內管的置放以及呼吸器的使用等等，可能會縮短並加速急救

流程的進行，然而在另一方面這處置的存在也意味著患者疾病的嚴重程度較重，因此這些項目的意義仍有待釐清。而如何去找到可以改善的預後因子及切入點，就必須透過對突發性心跳停止及心肺復甦急救流行病學、致病機轉作進一步的研究及了解方可達成。在嘗試尋找可以改善急救效果的預後因子及切入點時，分析及了解患者急救後的相關預後因子是一個重要的課題。在過去的研究中顯示，院內心肺復甦急救與院外突發性心跳停止之急救有不同之處。相對於院外急救的情境，在面對院內患者發生心跳停止，是否開始施行心肺復甦急救，並非理所當然的直接，而是還有許多其他的因素要納入考慮。其中最重要的因素便是患者在心跳停止前所存在疾病，亦即是導致其住院的疾

病或是相關的併發症，都會影響病患之急救成效和急救後之預後，因此醫療人員、家屬、甚至是患者本身都要考慮是否在心跳停止發生時，進行心肺復甦急救。正確、有效及及時的判斷是否進行心肺復甦急救，除了可以減少患者及家屬的痛苦，同時也節省相當可觀的醫療資源。倘若有一可依據之可靠客觀且正式的規則來輔助判斷急救的預期成效，則可協助臨床第一線的醫療人員與病患家屬在第一時間做出適當的決定及介入。因此如何找出有意義的影響預後因子，現今變成極為重要的課題。 過去有關於院內心肺復甦急救研究中，每個研究的研究地點並不相同，研究所包含的人群、對象以及醫療制度皆不相同，而其所使用來評估及記錄急救過程中的變數及定義也不

盡相同，其中甚至包含了重要的預後指標，如恢復自體循環及存活率等項目。某些研究也顯示這些因素會影響研究的結果及造成接受心肺復甦急救患者的評估差異。由於上述的原因， Utstein 統一報告系統(Utstein style)系統也成為急救復甦醫學所熟悉並常用的格式。Utstein 的統一報告系統以及準則的應用，改善了相關研究的設計，而其結果也有較高的臨床意義及可用性。且依此方式所改進的研究及科學報告也提供一致性的報告方式，並可作為決定治療方式的參考。此外Utstein 統一報告系統擁有相同前提、定義的方法，也可使不同時間地點所進行的研究，能夠相互比較及進行進一步急救相關研究的綜合分析。Utstei

n 統一報告系統之後也被引用到院內急救的情境，學界針對院內心肺復甦急救提出了共通的Utstein 格式( Utstein style) 來促使研究報告所使用的定義之統一，並減少差異。 承研究目的中所述，吾人針對院內急救之相關預後因子及現況進行回溯性研究，研究地點為國立台灣大學附設醫院，時間自西元一九九九年三月一日起至西元二零零零年一月三十一日，總共十個月。此醫院為住院病床數大約為兩千床之醫學中心，其地點位於台灣台北市市中心。此醫院在面對有心跳停止的患者時，除了原本照顧此患者之醫護人員之外，另有一個急救團隊。此急救團隊的成員包含了資深住院醫師，有急救相關訓練的加護病房護理人員及呼吸治療師。在

此研究中，吾人收集了一百零三個接受心肺復甦術及胸部按壓的院內急救案例，作為分析的對象。其中男性有七十四位，而女性有二十九位，平均年齡為六十六點八歲。在過去病史方面，高血壓及糖尿病為最常見的過去病史，分別佔總個案數之百分之三十六及百分之三十三。而在接受急救的患者中，有冠狀動脈疾病史的有一十八人(佔所有個案之百分之十七)。當心跳停止發生時之初始心律，心室纖維顫動及心室心搏過速者共佔所有個案之百分之一十四，其中存活者佔存活至出院者之百分之一十一，而不能存活至出院者佔不能存活至出院者之百分之一十四。心跳停止發生時之初始心律為無心律(asystole)，共有三十六人(佔所有個案之百分之三十五)，心搏過慢

或是無脈搏電器活動者，共有五十三人(佔所有個案之百分之五十一)。引發心跳停止的原因中，心因性的原因佔了百分之二十六，呼吸性的原因佔了百分之十一，其他內科疾病佔了百分之四十四，其餘百分之一十九則是其他的疾病所引發之心跳停止。 大部分的患者在心跳停止發生時，都已經接受有某些高級救命維生措施治療。與急救預後的相關因子中，在被急救初步成功並恢復自發性循環者，有三十位(百分之四十三點五)已有事前安置好的氣管內插管，此事前安置好的氣管內插管的比率低於無恢復自發性循環者(二十四位，百分之七十點六) (P值小於0.05)。在被急救初步成功並恢復自發性循環者，有一十七位(百分之二十四點六)已有事前安置好的

機械性呼吸，此事前安置好的機械性呼吸的比率低於無恢復自發性循環者(一十七位，百分之五十) (P值小於0.05)。在與存活至出院此預後相關的因子分析上，自發生心跳停止至呼救的時間，心跳停止發生至急救人員到達的時間，心跳停止發生至急救團隊確認此患者心跳已停止的時間皆與是否能存活至出院有關。在有事前安置好氣管內插管的患者，其發生心跳停止至急救人員到達的時間以及發生心跳停止至急救團隊確認此患者心跳已停止的時間，也較無使用機械性呼吸者為短，然而此二者之間也並無統計上顯著的差異。 從上述的流行病學研究中，我們可以得到幾個結論。第一:心跳停止發生前的生理狀態，如呼吸或是呼吸道功能失常，與患者是否能

恢復自發性循環者有關。第二:患者自心跳停止至急救相關措施及急救團隊的反應時間與是否能存活至出院之預後有關。第三:本研究中發現於國人院內心跳停止之患者，其有冠狀動脈疾病史及以心室性心律不整為初始心律者較西方為低。第四:在心肺急救復甦後，其院內死亡率高達百分之七十五，因此復甦後症候群此疾病值得進一步之研究，並探討其有效之評估與治療方式。在急救初步成功後，其所緊接而來的挑戰為復甦後症候群(Post- resuscitation syndrome)。復甦後症候群中的急性心臟功能損傷及心輸出量降低，常是造成患者復甦後初期多重器官衰竭及死亡最重要的因素，而此急救復甦後之照護也是高級心臟救命術最重要的環節之

ㄧ。 針對心跳停止及心肺復甦急救後之急性復甦後心肌功能失調，已有一些方法被提出，然而每一位患者由於其心跳停止及心肺復甦急救之時間皆不相同，更甚者，每一位患者其引發心跳停止之疾病狀態以及其過去病史皆不相同，因此在臨床上如何正確的評估此急性心肌功能失調以及調整治療的方針是重要的議題。關於此類急性心臟功能的異常或衰竭的評估，目前已知的方式有傳統的心臟超音波檢查，以及心臟血清標記，如腦利鈉利尿胜肽(BNP, brain natriuretic peptide)等等，這些檢查方式提供了可以幫助診斷的訊息，可提高相關急性心臟功能失調的診斷正確性，然而對於在臨床上亟欲得知的患者血行動力狀態，或是左

心室的灌流壓力卻並無良好的指標作用，而此左心室的灌流壓力也是吾人在診斷及治療此類急性心肌功能失調的患者最重要的指標之ㄧ。目前在臨床上針對此類患者，若是有需要評估患者血行動力狀態，或左心室的灌流壓力，必須採用侵入性的方法，也就是放置肺動脈導管的方式才行。而對於以非侵入式的方法來評估，在目前的研究上，仍相當稀少且不夠完整。在一統合分析(meta-analysis)的研究，針對過去針對以肺動脈導管的方式來應用在血行動力不穩定的患者的隨機研究中，來分析其效益，其研究結果發現使用肺動脈導管對於患者的預後並無顯著的幫助，而其死亡率也不會因此而下降，在加護病房住院的天數也並無減少。由此可知，例行使用肺動脈導

管的方式並無法改善患者的預後，然而是否有哪些特殊的患者可因此肺動脈導管的使用而改善預後也無相關的結果報告。因此在此類血行動力不穩定的患者，尋找更有效及更方便的評估及治療方式是有其必要性的。對於心臟功能衰竭的患者，心臟超音波仍是不可或缺的工具，也是確實了解心臟構造及功能之最重要工具之ㄧ。使用傳統的心臟超音波技術，可以測量得到左心室的射出率，左心室的大小以及經二尖瓣血流(transmitral blood flow velocity)的速度及變化，然而這些項目的應用仍有其限制，並不足以評估患者真正的血行動力狀態，也無法確實評估心室舒張功能，然而此血行動力指標卻是治療心臟功能衰竭患者所需之重要訊息。

近來在心臟超音波儀器發展及突破之下，有許多新的技術被提出來應用，其中組織都卜勒超音波的應用是為最受矚目的一種新技術及觀念。利用組織都卜勒超音波來評估心臟血行動力狀態，或是左心室灌流壓力的方式，目前被認為最佳的方式為經二尖瓣舒張早期血流尖端速度(E flow peak velocity)與左心室舒張早期移動速度(Ea peak velocity)比值(E/Ea)。在過去的研究中顯示，此比值與患者之左心室灌流壓力成良好的正相關，與侵入性的肺動脈導管來比較，此E/Ea的比值與肺動脈楔壓成良好的正相關(r=0.69, P